『逆流性食道炎』　治験申込み　登録フォーム

ご自分が『逆流性食道炎』とのお考えがある方は下記のフォームに登録していただければ係りの者より詳細なお返事を差し上げます。

※当院に治験の間通院できる方に限ります。
※治験期間は約2ヶ月〜8ヶ月で、4週間に一度の来院となります

【参考】
今回の試験は初期治療の後に、維持療法試験も加わる方は最大8ヶ月となります。
初期治療：治験期間約2ヶ月、4週間に一度の来院
維持療法：治験期間約6ヶ月、4週間に一度の来院
　
　
　
ご自分が『逆流性食道炎』かどうかを判定したい場合は、『逆流性食道炎』メール診断にお問合せください。
http://www.daichou-koumon.com/mailform/mailshindan_re.htm
　
　

1)お名前（必須）：  

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男性   女性  

4）ご住所（都道府県）(必須）：

5）ご住所（必須）：  

6）郵便番号（必須）：  
※例）123-4567

7）ご連絡方法（必須）：
※当方から、ご連絡する際の、ご希望の方法をお選びください。
メール連絡希望   電話連絡希望  

8）メールアドレス（必須）：  
※半角英数字で正確にご記入ください。

9）電話番号（必須）：  
※市外局番から、必ず、ご記入ください。
※例）03-0000-0000

10）電話連絡のご希望時間帯：  
※「電話連絡希望」の方は、必ずご記入ください。
※例）10時〜18時

11)『逆流性食道炎』診察の有無
※今まで、『逆流性食道炎』診察を受けたことがありますか？
あり   なし  

12）その他：  
※ご質問やご要望がございましたら、ご記入ください。

以上の内容でよろしければ、確認ボタンをクリックしてください。
確認画面に進みます。

※必須項目は必ずご記入ください。